La enfermedad renal poliquística (PKD)
del inglés Policistyc Kidney Disease, aunque también se usa el nombre
Enfermedad Poliquística (EP, en español), se caracteriza por el desarrollo de quistes
epiteliales en ambos riñones, los que van aumentando progresivamente en tamaño
y en número, hasta desplazar el parénquima, con la consecuente aparición de la
falla funcional. La PKD muestra una considerable prevalencia a nivel mundial 3
y es la causa del
10 % de los pacientes que padecen enfermedad renal crónica en estadio 5,
condición ésta que requiere de terapia sustitutiva renal, con los elevados
costos que implica, por lo cual resulta de gran interés para la comunidad
científica, la profilaxis de la PKD, así como hallar alternativas de
tratamiento para los afectados, especialmente terapias que retrasen la
aparición y el desarrollo de los quistes renales, como un modo de proteger el
parénquima, mejorar la calidad de vida de los enfermos, y disminuir el impacto
económico y social de la terapia sustitutiva renal.
Si bien la ADPKD es una importante
causa de enfermedad renal crónica en el adulto, la misma ha ganado importancia
en Pediatría desde que se describieron los primeros casos en niños. Su
diagnóstico prenatal en determinados casos, ya es posible desde hace más de 20
años. El test genético prenatal para la PKD se puede hacer desde las 16 semanas
de gestación. Se estima que aproximadamente el 2 % de los niños afectados se
presentan con manifestaciones graves. La inesperada aparición infantil de la
enfermedad en una familia con antecedentes de inicio clásico en adultos, no
tiene una explicación satisfactoria a pesar de que se reporta cierta variabilidad
en su expresión familiar. Zerres y otros, estudiaron 64 familias
con 79 niños afectados y diagnosticaron cinco casos prenatalmente en 17
familias con más de un hijo con la enfermedad. Se ha señalado que aproximadamente en
el 30 % de las personas en riesgo, el diagnóstico puede establecerse por
ultrasonografía antes de los 10 años de edad, aunque en el 40 % de los afectados no
ha sido posible detectar quistes antes de los 30 años de edad. Dependiendo del
tipo de herencia se distinguen principalmente 2 tipos:
Es la principal causa
de enfermedad renal crónica hereditaria en el mundo con una incidencia de 1 por
1000 nacidos vivos. Es una enfermedad de carácter hereditario autosómico dominante
con una probabilidad de trasmisión del 50% y penetrancia del 100%. Se han
descrito 3 patrones fenotípicos secundarios a mutaciones puntuales como son la EPAD tipo I que se debe a la mutación
del gen PKD1 que se localiza en el brazo corto del cromosoma 16 y codifica para
la proteína policistina 1 que está implicada en el mecanismo de bombas intracelulares
del trasporte de calcio; esta es la variedad más frecuente, corresponde al 85%
de los pacientes con enfermedad quística. Se manifiesta entre la 3 y 4 década
de la vida.
La EPAD tipo II se debe a la mutación del
gen PKD2 localizado en el brazo largo del cromosoma 4 y codifica para la
policistina 2, miembro de las proteínas de transporte del calcio. Se manifiesta
entre la 6ta y la 7ma década de vida, y constituye un 15% de los pacientes afectados
por esta enfermedad.
La EPAD tipo III, constituye un raro
síndrome familiar con mutación genética no clara pero con el mismo patrón de
herencia, y está presente en el 1% de la población afectada. En esta enfermedad
cualquier segmento de la nefrona y de los túbulos colectores puede ser afectado
por tener la mutación.
Como patogenia de la
enfermedad poliquística se ha planteado la alteración en la disposición de las
bombas que migran de una posición basal a una apical, lo que genera la
liberación de diferentes elementos a una cavidad favoreciendo el crecimiento
del quiste lo que, sumado a un aumento de la producción de factores de crecimiento, induce a
la célula epitelial simple a generar la cavidad inicial. El compromiso
extrarrenal de la EPAD tiene una incidencia variable cercana al 9%, como el
caso de los quistes del polígono de Willis en el SNC, quistes hepáticos,
pancreáticos y pulmonares de menor tamaño en la mayoría de los casos. La EPAD
se asocia con anormalidades valvulares cardiacas, principalmente insuficiencia mitral
y aneurismas de las coronarias con incidencias no claras. También se ha
asociado con riesgo de desarrollo de patologías tumorales tipo carcinoma de células
renales, específicamente variantes papilares y sarcomatoide, en un porcentaje
muy bajo.
Consejo genético
La
mayoría de los individuos afectados con PKD autosómica dominante tiene, por lo
menos, un familiar afectado. La incidencia de mutaciones de novo es
significativa y ocurre en cerca del 10 % de las familias afectadas. Las
recomendaciones para la evaluación de los familiares de un probando afectado,
con una aparente mutación de novo, incluye un tamizaje adecuado por
métodos imagenológicos, especialmente en PKD2. Se debe señalar que la historia
familiar puede parecer negativa, por falla en el diagnóstico, muerte temprana
del individuo afectado antes del inicio de los síntomas, o inicio tardío de la
enfermedad en el familiar afectado. En el caso del hermano de un afectado, el
riesgo varía así:
• Si alguno de
los padres está afectado, el riesgo en cada uno de sus hijos es del 50 %.
• Si ninguno
de los padres tiene alteraciones en las imágenes renales, ni tampoco en el
examen molecular, lo más probable es que se deba a una mutación de novo;
por lo tanto, el riesgo que la enfermedad se repita en otros hijos es similar
al de la población general.
2. Enfermedad
renal poliquística autosómica recesiva (EPAR)
Es una entidad menos
frecuente que la EPAD con una incidencia de 1 en 20.000 nacidos vivos. Se debe
a la mutación del gen PKHD1 en el brazo corto del cromosoma 6 con la variedad de
la H que presupone el compromiso hepático secundario a la mutación de este gen,
el cual codifica para la proteína poliductina o fibrocistina que es expresada
en los túbulos colectores y conductos biliares en menor cantidad. El patrón de
herencia es autosómico recesivo con una penetrancia del 100%. Se
manifiesta a edades muy tempranas, la mortalidad es alta, cercana al 30% y se
debe a la hipoplasia pulmonar por oligohidramnios extremos en la edad prenatal.
El compromiso hepático es más frecuente en niñas y la falla renal crónica es
variable con alta tasa de muerte al corto plazo. Los quistes se caracterizan
por un patrón radiado al corte debido a que se originan en los túbulos
colectores, este patrón puede observarse también en riñones dominantes. En la
actualidad es difícil diferenciar las dos entidades, ya que ambas pueden
compartir similares características, por ejemplo, en niños y adultos con EPAD
puede observarse compromiso hepático. Para hacer la diferenciación se debe
identificar el patrón de herencia realizando el árbol genealógico y una biopsia
hepática que documente las malformaciones ductales asociadas, ya que la evaluación
genética es difícil y no siempre disponible. No se ha encontrado asociación
entre EPAR y patología tumoral.
Consejo genético
Como ya
se ha mencionado, esta patología se transmite por un mecanismo de herencia
autosómico recesivo. En principio, los padres de un menor afectado son
portadores obligados; tienen un riesgo del 25 % en cada embarazo de transmitir
los alelos afectados y que nazca un afectado nuevamente.
1. Padres
de un niño afectado
Los
padres de un niño afectado son heterocigotos obligados (cada uno de ellos porta
un alelo mutante). La probabilidad de tener otro hijo afectado es del 25 % en
cada embarazo; la probabilidad de tener un hijo portador de un alelo mutado es
del 50 % y la probabilidad que no porte ningún alelo mutado es del 25 %. Los heterocigotos son asintomáticos, aunque es
importante realizar ecografía renal en padres de niños con sospecha de EPAR,
para excluir la posibilidad de EPAD. No existen datos sistemáticos disponibles
de la sensibilidad y especificidad de la ecografía prenatal en el diagnóstico
de EPAR. Desde el punto de vista radiológico, los riñones quísticos y
brillantes, cuando se detectan incidentalmente en una ecografía prenatal de
rutina, son un dilema diagnóstico, ya que pueden ser producidos por diversas
etiologías, con numerosas implicaciones para el pronóstico fetal y futuros
embarazos.
Si no
existe historia familiar de EPAR, pero en la ecografía prenatal se evidencian
riñones quísticos y aumentados de tamaño, se recomienda realizar ecografía
fetal de detalle y cariotipo para evaluar la presencia de anomalías
cromosómicas u otras anomalías congénitas en el feto. La prueba molecular se
puede realizar con el análisis de ADN de células fetales, por amniocentesis
(entre la semana 15 y 18 de gestación) o a la semana 12 de gestación por
biopsia de vellosidad coriónica. El diagnóstico genético pre-implantacional
está disponible para familias en las que se ha identificado la mutación causal
de la enfermedad.
2. Hijos
de un afectado con ARPKD
Los hijos
de un individuo afectado con EPAR son todos heterocigotos obligados
(portadores) de una mutación causante de la enfermedad. La frecuencia de
portadores en la población general es de 1:70; por lo tanto, el riesgo que uno
de sus hijos presente la enfermedad, depende de si su pareja es portador(a) de
la mutación. Teniendo en cuenta la frecuencia de portadores en la población
general, el riesgo sería del 0,7 %.
Detección de portadores
Se realiza una
vez se detecte la mutación en el probando. Si aún no se conoce la mutación en la
familia, se realiza un análisis de ligamiento. Se debe hacer hincapié en que
el momento ideal para determinar el riesgo genético, determinación del estatus
de portador y la realización del test prenatal debe ser antes del embarazo.
Para
aclarar cualquier duda, si quiere más información o si quiere solicitar una
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