Los trastornos de la
coagulación más frecuentes son la enfermedad de von Willebrand, la hemofilia A
y la hemofilia B, que son las que cursan con clínica más importante en la
infancia. La mayoría de los trastornos graves se manifiestan en el periodo neonatal
o en la primera infancia. En esta entrada nos centraremos en la Enfermedad de
von Willebrand mientras que en la próxima hablaremos de las Hemofilias A y B.
Enfermedad
de von Willebrand (EVW). Es la causa congénita más común de
diátesis hemorrágica originada por la deficiencia cualitativa o cuantitativa
del factor de von Willebrand (FVW). Tiene herencia autosómica dominante y, más
infrecuentemente, recesiva. La prevalencia en la población es del 1%, aunque la
enfermedad sintomática es menos frecuente, del 0,11% en estudios de Atención
Primaria. Existe un trastorno cuantitativo o cualitativo del FVW, proteína
multimérica sintetizada en megacariocitos y células endoteliales, que cumple
dos funciones: 1) promover la adhesión y agregación plaquetaria y su unión al
colágeno en los lugares de daño endotelial; 2) actuar como transportador del
FVIII, estabilizándolo y prolongando su vida media. El gen de la proteína se
encuentra en el brazo corto del cromosoma 12. La proteína que circula en el
plasma lo hace con una masa molecular que oscila entre 500-20.000 kDa, según el
grado de multimerización de las subunidades. Los multímeros de peso molecular
más alto son los que tienen mayor funcionalidad hemostásica.
Clasificación. Existen
diversos tipos de EVW que se pasan a describir brevemente a continuación:
• Tipo 1: es el más
frecuente, producido por un déficit cuantitativo parcial del FVW, debido a
mutaciones del gen que conllevan una menor síntesis o un mayor aclaramiento del
factor, aunque también podría ser consecuencia de afectación de otros genes que
regularán la síntesis del FVW. Es autosómica dominante, pero con gran
variabilidad en la penetrancia y expresión clínica.
• Tipo 2: se caracteriza por
alteraciones cualitativas del FVW. Se subdivide en 4 subtipos: el tipo 2A tiene
un menor número de multímeros de intermedio y alto peso molecular del FVW, que
son los más funcionales. Eso ocurre por incapacidad inherente para formar
dichos multímeros, o porque son más susceptibles a la proteólisis inducida por
la enzima ADAMS13. En el tipo 2B, el FVW se une con mayor afinidad a la
glicoproteína plaquetaria Ib (GPIb), receptor plaquetario del FVW, produciendo
una disminución de los multímeros de alto peso molecular y mayor agregación
plaquetaria con trombocitopenia en algunos pacientes. El tipo 2M es raro y se
caracteriza porque el FVW tiene menor capacidad de unión a la GPIb. Los
multímeros están presentes pero no son funcionales. El tipo 2N es una
alteración poco frecuente; la mutación del gen de FVW afecta al lugar de unión
del factor VIII, por lo que la función hemostásica del FVW está conservada,
pero existe una disminución del factor VIII (5-15% de lo normal) que, al no
estar unido al FVW, se cataboliza más rápidamente. Puede confundirse con la
hemofilia A.
• Tipo 3: es una forma
grave, con afectación de los dos alelos del gen del FVW, con niveles muy bajos
o indetectables de FVW. Eso, a su vez, produce una disminución severa del
factor VIII. Los padres pueden tener EVW tipo 1 o pueden ser heterocigotos para
un alelo nulo que sólo se manifieste en situación de homocigosis o doble
heterocigosis.
La
herencia de la EVW, en general, es autosómica dominante, salvo
en el tipo 2N, el tipo 3 y algunos casos de otros subtipos, que son autosómicos
recesivos. La EVW de tipo 1
puede pasar bastante desapercibida, ya que, en muchos pacientes, es una
enfermedad leve que, produce pocos síntomas de sangrado o estos pasan desapercibidos
(menorragias, etc.). Cuando dan clínica, esta es de hemorragia mucocutánea:
facilidad de sangrado cutáneo con petequias o equimosis, hemorragias
prolongadas de mucosas orofarigea (epistaxis, hemorragias gingivales o tras extracción dentaria, etc.), uterina (menorragias) o gastrointestinal
(hemorragias digestivas) o tras intervenciones quirúrgicas en dichas
localizaciones. El sangrado pos-cirugía con pruebas de coagulación previas
normales obliga a descartar EVW. Los tipos 2A, 2M y 2B suelen tener clínica moderada o algo mas severa. El tipo infrecuente 2N puede producir clínica de
leve a moderada de sangrado en tejidos blandos, musculares o articulares tras
traumatismos, hematuria o hemorragia pos-cirugía parecido a la hemofilia A
leve-moderada pero con herencia autosómica. Si es un doble heterocigoto en el
que la mutación de un alelo afecta a la unión del FVIII y el otro es otra forma
de EVW, puede haber también clínica de hemorragia mucocutánea. El tipo 3 es una
forma grave, en la que, a la clínica mucocutánea grave por niveles indetectables
de FVW, se suma la de sangrado en los tejidos profundos por disminución severa
del FVIII.
Para
aclarar cualquier duda, si quiere más información o si quiere solicitar una
consulta, no dude en contactar con las consultas externas del Hospital Dr.
Gálvez en www.hospitalgalvez.com, por correo electrónico en la dirección consultas@hospitalgalvez.com o llamando al teléfono 952062808.
No hay comentarios:
Publicar un comentario